메디칼타임즈=임수민 기자정부가 필수의료 강화를 위해 1조4000억원 이상 예산을 집중투자하겠다고 밝히며, 의대증원을 포함한 의료개혁을 차질 없이 추진하겠다고 밝혔다.보건복지부는 25일 2024년 제9차 건강보험정책심의위원회(위원장, 박민수 제2차관)를 개최하고 제2차 국민건강보험 종합계획 2024년 시행계획(안)을 심의했다.정부가 필수의료 강화를 위해 1조4000억원 이상 예산을 집중투자하겠다고 밝히며, 의대증원을 포함한 의료개혁을 차질 없이 추진하겠다고 밝혔다.이번 회의에서 심의되는 제2차 국민건강보험 종합계획 2024년 시행계획은 ▲필수의료 공급 및 정당한 보상 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고 ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등 4대 추진방향 아래, 15대 추진과제 및 75대 세부과제로 구성된다.특히 올해는 안정적 재정 운영을 기반으로 필수의료 분야에 1조 4000억원 이상을 집중 투자해 의료개혁 4대 과제 등 그간 발표된 의료개혁 대책이 차질 없이 추진될 수 있도록 뒷받침할 계획이다.정부의 2024년도 건강보험재정은 2조6000억원의 당기수지 흑자일 것으로 추계된다. 보건복지부는 "필수의료 분야에 1조4000억원 이상을 집중 투자하고, 본인부담 차등제 등 의료 남용 방지 및 지출 효율화를 지속 추진해 건보 재정을 안정적으로 운영하겠다"고 밝혔다.■ 필수의료 수가 강화하면서 '신포괄수가제' 개선 추진정부는 필수의료 공급 및 정당한 보상을 위해 불균형한 수가 정상화에 집중한다.모든 행위 일괄 인상 등 환산지수 계약의 특성으로 행위유형별 보상 불균형을 개선하기 위해, 원가 보상이 낮은 행위유형(수술, 처치 등)의 '환산지수-상대가치점수 연계 조정'을 검토한다. 정부는 제도발전협의체를 통한 수가 조정 모형 세부기준을 논의하고, 사회적 여건과 진료비 지출변화, 보상체계 개선 등을 종합 반영해 2025년도 적용 환산지수 계약을 결정할 방침이다.또한 필수의료 등 업무강도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 항목의 상대가치 점수를 집중 인상한다.중증 응급환자의 최종치료 가산을 평일 주간의 경우 50%에서 100%로, 평일 야간 및 공휴일 주간은 100%에서 150%로, 공휴일 야간은 100%에서 200%로 확대할 예정이다.이외에도 공공정책수가 도입을 통해 분만과 소아 등과 같은 고난도, 고위험 필수의료 분야에 적정한 보상을 지급한다. 2024년 공공정책수가로는 총 2603억원이 배정됐다.필수의료 수가를 강화하며 건보재정 안정성을 도모하기 위해 묶음형 지불제도 확대를 위한 신포괄수가제 개선을 함께 추진한다.또한 행위별 수가의 틀을 넘어, 진료량(量)보다 의료의 질(質)․성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제도 6개 시범사업을 추진한다.복지부는 "불필요한 의료서비스, 재원일수 증가 등 행위별 수가제의 한계를 보완하기 위해 포괄수가제 확대가 필요하다"며 "지불 정확성 등을 보완하면서 확정성 높은 제도의 구축을 위한 신포괄수가제 시범사업 모형 개선을 추진하겠다"고 설명했다.■ 국립대병원 지역거점 중추 기관 육성…'1316억원 지원'의료격차 축소 및 국민의 건강한 삶 보장을 위해 각 지역 국립대병원을 필수의료 중추 기관으로 육성한다.정부는 국립대병원 역할 강화를 위해 국립대병원 설치법 등 4개 법안을 연내 개정해 국립대병원 소관부처를 교육부에서 보건복지부로 변경할 계획이다.또한 국립대병원 전임교수 정원을 확보하고 시설, 장비 등 예산 지원을 강화한다. 총 소요예산은 1316억원으로 증액 가능하다. 이외에도 지역환자가 수도권으로 유출되는 현상을 방지하기 위해, 필수의료 중등증~중증(일부) 집중 수행 역할을 할 수 있는 2차병원 육성을 추진한다.복지부는 "필수의료를 제공하는 중소병원에 필수과 전문의들이 장기 근속할 수 있도록 진료 여건 개선 및 지원한다"고 말했다.베이비붐 세대의 고령화가 본격화되며, 이들의 건강을 통합 관리 및 지원하는 요양·돌봄 체계도 확립한다.복지부 관계자는 "베이비붐 세대가 75세 이상인 후기고령자로 진입하는 2030년에 대비해 포괄적이고 지속 가능한 의료·요양·돌봄 연계 체계 구축 시급하다"며 "일상생활이 어려운 노인 가구가 살던 곳에서 건강한 생활을 유지할 수 있도록 의료, 요양, 돌봄서비스를 통합해 연계 제공하겠다"고 강조했다.베이비붐 세대의 고령화가 본격화되며, 이들의 건강을 통합 관리 및 지원하는 요양·돌봄 체계도 확립한다.정부는 이를 위해 동네의원을 중심으로 만성질환자를 관리하는 시범사업을 오는 12월까지 연장하고 본사업 추진을 위한 개선 시범사업을 실시하고 있다.이외에도 ▲진료 의뢰회송 수가 시범사업 ▲회복기 의료기관 체계 도입 ▲요양병원의 사회적 입원 및 장기입원 방지 ▲간병서비스 지원 시범사업 등을 추진한다.■ "올해 건보 재정  2조6000억원  흑자지만…재정효율화 집중 관리"건강보험의 재정적 지속가능성 제고를 위해서는 지역 내 병상 및 장비 수를 적정하게 관리한다.정부는 수도권 위주로 급증하는 병상수 관리를 위해 병상수급 기본시책에 따른 시·도별 병상 수급·관리계획 및 이행실적의 분석·점검을 통한 주기적인 모니터링 체계 구축한다.이를 위해 의료계‧이용자‧전문가 등이 참여하는 병상관리위원회를 신설해 수급·관리계획 및 이행현황 검토, 중장기 계획 자문 등 실시할 예정이다.의료장비 관리 역시 강화한다. 정부는  특수의료장비(CT, MRI 등) 설치기준 강화 및 장비 공유체계 조성을 통해 고가 장비의 무분별한 설치에 따른 과다 사용을 방지하고, 의료장비의 질 관리를 위한 품질관리기준 개선 및 장비 성능과 연계한 수가체계 마련 검토할 방침이다.또한 요양기관 사후관리를 강화한다. 정부는 착오 청구, 산정기준 위반 등 관행적으로 발생하는 다빈도 부적정 청구 항목에 대해 의료계 스스로 사전예방활동을 통해 자율시정함으로써 잘못된 청구행태를 개선하도록 유도할 방침이다.의료를 과다 이용하는 환자의 본인부담금도 상향된다.  오는 7월부터 연간 365회를 초과해 외래진료를 이용하는 환자의 본인부담률은 90%로 오른다. 정부는 전국민 의료이용 관리체계 도입을 위해  분기별로 의료이용에 대한 알림서비스를 제공할 예정이다.이외에도 전체 의료기관 비급여 보고제도 실시, 비중증 과잉 비급여에 대한 혼합진료 금지 등을 통해 건보 재정을 강화한다.적정의료 이용 유도를 위해 실손보험 상품 역시 개선체계를 도입한다.  실손보험의 개발·변경, 보장범위, 비급여 진료 시 지급기준 등에 관해 복지부와 금융위 간 사전협의 제도화를 구축하고, 손보험의 건강보험 급여 본인부담금 보장 개선 등 공사보험 간 역할 정립을 위한 실손보험 개선 유도할 방침이다. 다만 해당 내용은 대통령 직속 의료개혁특별위원회에서 논의된다.복지부는 "올해 건강보험 재정은 약 2조6000억원 당기수지 흑자로 추계되지만, 비상진료체계 운영 장기화 및 의료이용 형태 변화, 대내외적 여건 등을 고려해 재정을 효율적으로 관리할 계획"이라고 말했다.■ 의약품 및 의료기기 안정적 공급체계 마련 박차끝으로 안정적 공급체계 및 선순환  구조 마련을 위해 혁신 신약의 우대체계를 마련한다.정부는 약제의 요양급여 평가기준 및 절차 규정(심평원) 등을 개정해, 경제성평가 수용범위 유연 적용을 위한 신약의 혁신성을 구체화하고 연구개발 비중이 높은 제약기업이 개발한 신약 약가를 우대한다. 총 소요 예산은 819억원이다.또한 필수의약품의 안정적 공급을 위한 지원체계 마련한다. 복지부는 필수 약제에 대한 안정적 공급을 위해 등재시 약가 우대 및 채산성 낮은 약제는 신속한 약가 보전 등을 지원하고, 국가필수의약품 지정 성분의 제네릭 의약품이 국산원료를 사용할 경우 다른 제네릭보다 약가를 우대한다. 이를 위해 배정된 예산은 총 756억원이다.이외에도 ▲혁신 의료기기의 신속한 시장진입 체계 마련 ▲치료재료의 관리체계 개선 등을 추진한다.

메디칼타임즈=김승직 기자대통령 직속 의료개혁특별위원회가 의료계 참여 없이 이뤄질 전망이다. 불참 이유로 건강보험정책심의위원회가 부각하면서 이를 반면교사 삼은 별도의 위원회 구성 요구가 나오는 상황이다.23일 보건복지부에 따르면 오는 25일 첫 대통령 직속 의료개혁특별위원회 회의가 열린다. 이는 정부가 의료 개혁 정책으로 제시한 필수의료 패키지를 구체화하기 위한 사회적 협의체로, 의과대학 정원 확대 논의의 발판이 될 것이라는 관측이 나온다.보건복지부는 25일 첫 대통령 직속 의료개혁특별위원회 회의가 개최할 예정이지만, 의료계 불참 의사가 확고해 논란이 예상된다.구체적으로 다룰 사안은 ▲인턴제 개선 ▲지역필수의사제 ▲의료인 업무 범위 개선 ▲면허관리 선진화 ▲기능 중심 의료기관 체계 전환 ▲종별 가산 개편 ▲지역의료 발전기금 신설 ▲의료인 형사처벌 부담 완화 ▲의료기관안전공제회(가칭) 설립 추진 ▲실손보험 개선 ▲혼합진료 금지 ▲미용의료 개선 등이다.복지부는 지난달 3일 교육부·법무부·금융위원회 등과 TF를 만들어 출범을 준비해왔다. 위원장으론 한국제약바이오협회 노연홍 회장을 위원장으로 내정됐으며 ▲6개 부처 정부위원 ▲공급자단체 10명 ▲수요자단체 5명 ▲분야별 전문가 5명 등 20명의 민간위원을 선정하고 있다.하지만 대한의사협회 비상대책위원회와 차기 집행부 모두 이에 불참 의사를 밝히면서, 정작 중요한 의료계 없는 반쪽짜리 협의체라는 비판이 일고 있다.의료계가 이 특위에 반대하는 가장 큰 이유는 정부·수요자·학자 등이 과반을 차지한 위원구성 때문이다. 관련 예시로 부각한 것은 건강보험정책심의위원회인데 이 역시 공무원·의료계·시민단체 등이 각각 3분의 1의 비중을 가져가는 위원구성이다.구체적으로 25명의 위원 중 위원장 한 명에 ▲대한의사협회 등 공급자 대표 ▲시민·환자단체 등 가입자 대표 ▲정부 부처 관계자 및 학자 등 공익위원이 각각 8명씩 참여하고 있다.위원구성은 공평한 듯 보이지만 의사결정 구조는 전혀 그렇지 않다는 게 의료계 비판이다. 가입자 대표와 공익위원이 정부 측이어서 2대1의 싸움이라는 이유에서다.실제 건정심의 대표적 결정 사항인 수가 협상은 일방적인 통보 방식으로 악명 높다. 가입자단체가 정한 추가소요재정(밴드) 안에서 직역·종별 공급자단체가 인상분을 나눠 가지는 방식이기 때문이다. 더욱이 이 밴드 설정에 공급자단체가 관여할 수 없고, 낮은 인상률에 협상을 결렬해도 그대로 정해지거나 페널티로 더욱 낮아진다.가입자·공익위원의 절반을 복지부가 결정하는 것도 비판 대상이다. 특히 2010년에 대대적인 위원 교체가 이뤄지면서 소송전이 벌어지기도 했다. 2016년 위원 교체 당시엔, 복지부 정책 추진에 제동을 걸었던 단체가 그 대상이 됐다며 보복성 조치라는 반발이 나오기도 했다.특위 불참 이유로 건강보험정책심의위원회가 부각하면서 이를 반면교사 삼은 별도의 위원회 구성 요구가 나오는 상황이다. 사진은 건정심 현장실제 건정심에 상정된 대부분 안건은 가결되는 반면, 관련 회의 내용은 10 페이지 안팎의 결정 사항만 공개돼 깜깜이라는 지적도 계속되고 있다. 이 같은 결정에서 각 위원이 어떤 역할을 하는지 알 수 없는 것.만약 특위가 건정심과 같은 구조로 진행된다면, 의료계는 결정 사항에 아무런 관여도 하지 못한 채 협의에 참여했다는 명분만 줄 수 있다는 게 의료계 우려다.실제 의협 비상대책위원회와 차기 집행부는 모두 특위가 제2의 건정심이 될 것을 우려하며 불참 의사를 확고히 하고 있다. 의협 비대위는 지난 20일 관련 입장문을 냈으며, 임현택 회장 당선인은 정부와의 대화 조건으로 복지부 장·차관 파면 및 더불어민주연합 김윤 당선인의 사임을 요구하고 있다.이와 관련 의협 한 임원은 "특위가 건정심처럼 될 것이 명확하다. 의료는 마치 원자력 발전소처럼 전문적인 지식이 없다면 위험을 초래할 수 있는 분야"라며 "하지만 그 위험성을 인지하지 못한 듯 전문가 의견이 무시되고 있다"고 지적했다.이어 "전문가 주의를 인정하는 다른 선진국과 달리 우리나라에서 전문가의 역할은 조언 정도에만 그치고 있다. 전문성이 필요한 분야를 전문가가 주도하는 것이 바람직하다"며 "일본 의사수급분과위원회처럼 의사 수요를 과학적으로 추계하는 구조가 아니라면 의료계가 참여를 바라긴 어려울 것"이라고 강조했다.하지만 의료계 일각에선 의협의 특위 불참이 더 큰 파국을 몰고 올 것이라는 우려도 나온다. 의협 참여 없이도 의결이 이뤄졌던 지금까지의 건정심을 보면, 특위 불참으로 정책 방향이 더 악화할 수 있다는 이유에서다. 의협 대의원회 박성민 의장 역시 차기 집행부를 향해 특위 참여를 촉구한 바 있다.실제 의협은 2003년과 2018년 낮은 수가 인상률에 반발해, 2012년엔 포괄수가제 도입에 반대해 건정심을 탈퇴를 선언한 바 있다. 하지만 심사평가 및 실사제도, 보장성 강화 정책 등이 의료계 제동 없이 의결될 것이라는 우려가 커지면서 개혁을 약속받고 복귀했다.이와 관련 익명을 요구한 한 의료계 관계자는 "의료계가 특위에 끝까지 불참한다면 현 상황이 출구 없이 파국으로 치 닫을 것이어서 우려스러운 측면이 있다"며 "물론 특위 참여가 공연히 협의했다는 빌미만 줄 가능성이 크다. 하지만 의료계가 먼저 대화를 거부했다는 여론이 형성된다면 완전히 고립되는 꼴"이라고 우려했다.이어 "실제 의료계가 비공개 1대1 대화도 거부하고 있다는 식으로 이미 여론몰이에 나서려는 움직임이 보이고 있다. 이런 여론은 정부가 정책을 원안대로 강행할 명분이 될 것"이라며 "특위에 참가하지 않겠다면 원점 재논의 대신 의료계 주도 협의체를 더 대대적이고 공식적으로 요청하는 등 명분을 만들 필요가 있다고 본다"고 강조했다.

메디칼타임즈=미래의료포럼 상임위원 조병욱 지난 2월 1일 대통령 주재 민생 토론회에서 의대 정원 증원을 포함한 필수 의료 패키지 정책이 발표되었다. 이 정책은 필수 의료에 대한 보상 체계 공정성 강화라는 부분을 설명하면서 필수의료 집중 인상, 보완형 공공정책수가, 대안적 지불제도를 제시하고 있다.정부가 '의료 개혁'의 하나로 행위별 수가 지불제도에서 가치기반 지불제도로 전환하겠다고 발표한 것도 같은 맥락에서 나온 것이다.지불제도의 개편을 위한 보건복지부의 노력은 갑자기 나타난 것이 아니라 과거부터 점진적으로 이루어져 오고 있었다. 포괄수가제, 신포괄수가제, 만성질환관리제, 분석심사 등에 이르기까지 별 관련이 없어 보이는 일련의 사업들이 모두 지불제도 개편을 위한 기반이었다.의료 공급자의 매우 강력한 저항 때문에 총액계약제라는 용어를 사용하지 않고 기반 사업들부터 하나하나 시행해 온 후 대체 용어를 제시하여 지불제도를 개편하고자 하려는 것으로 보인다.2월 1일 필수의료 패키지 정책을 발표한 직후 혼란스러운 상황을 틈타, 2월 2일 곧바로 보건복지부는 제2차 국민건강보험 종합 계획을 발표하였는데 여기에서 앞서 나온 '보상 체계 공정성 강화'에 언급된 부분이 '지불제도 개혁'이라는 이름으로 바뀌어 제시되어 있다.이를 후향적으로 돌아보자면, 정부는 의대 정원을 증원하면서 필수 의료를 살리기 위해 보상체계 공정성 강화를 내에 운 것이 아니라 이미 건강보험 종합계획으로 준비되어 온 '지불제도의 개편'을 보상체계 강화라는 이름에 가져다 쓴 것일 뿐이라는 것이다.다시 말하면, 지불제도 개편을 먼저 준비하고 있었는데 의대 정원 증원에 대한 핑계로 필수 의료 보상책이라고 제시한 것이다. 즉, 보건복지부는 의료현안협의체에서 수차례 대한의사협회가 필수의료를 살리기 위해 제시한 방법들을 무시하고 반영하지 않은 채, 자신들이 오래전부터 준비해온 대로 일방적인 정책 결정을 내린 것이다.제2차 국민건강보험 종합계획의 '지불제도 개혁'은 2023년 7월 보건복지부와 보건사회연구원이 참여한 제3차 혁신포럼의 '건강보험 지불제도 혁신방향'에서 발표된 신현웅 선임연구위원의 '건강보험 보상체계 미래방향'과 일치한다.앞으로 2~3년 내 시범사업을 거쳐 본 사업으로 전환될 지불제도의 개편에 대하여 '제2차 국민건강보험 종합계획'을 기본으로 신현웅 위원의 발표 자료를 참조하여 분석하여 보도록 하겠다.지불제도 개혁지불제도 개혁의 목적과 배경지불제도 개혁의 목적으로 '필수의료 공백 및 보상수준의 불균형 해소를 위하여'라고 제시되어 있으나 원래의 목적은 '현행 건강보험 보상체계 문제의 근본 원인 - 진료량 통제기전 부재, 단위 수가의 연례적·일률적 인상, 의료 질 반영 기전 미흡을 해결하기 위한 발전 방향을 모색하기 위해 필요'라고 제시되어 있었다.현행 건강보험 보상체계 문제점(FFS : 행위별수가제 / DRG : 포괄수가제)그렇다면 무엇이 문제인지 확인해 보아야 하는데1) 서비스량이 적은 곳의 보상이 취약하고 2) 필요한 곳의 집중 보상을 위한 재정 여력에 한계가 있으며, 3) 질과 가치에 따른 서비스의 보상이 동일한 것을 지적하고 있다.1)의 보상이 취약하다에 대한 문제는 상대가치점수에 달려 있기 때문에 서비스의 양과는 관련이 없다. 물론 상대가치점수를 조정할 때 빈도에 따른 경중이 반영되긴 하지만, 서비스양은 직접적인 관련이 있다고 보기 어렵다.2)의 필요한 곳의 집중 보상이라 함은 현재 운영되고 있는 가치기반 보상을 이야기하는 것으로 의료질평가지원금, 수가가감지급사업, 신포괄정책가산, 간호간병정책가산 등이 있다.이는 건강보험재정의 약 1% 정도를 책정하여 운영되고 있는 것으로 건보공단이 의지만 있다면 이 규모를 얼마든지 더 늘릴 수 있다. 재정 여력에 한계가 있다고 표현한 것은 건보재정 소요가 늘어나는 것이 부담이 된다는 것을 우회적으로 나타낸 것이다.3)의 질, 가치 등과 무관한 보상 기준은 '가치기반 보상체계'를 도입하면서 극복하고자 하는 것이다. 이것이 기존의 행위별 수가를 넘어서 더 나은 질과 높은 가치에 대하여 추가 보상을 하는 것이라면 설득력을 가질 수 있지만, 지금까지 의료 공급자들의 우려는 지불금액을 줄이기 위한 것을 배경으로 하고 있다.이 부분은 보건복지부가 제시한 제2차 건강보험 종합계획에서 어떻게 준비되어 있는지를 보고 다시 이야기해 보도록 하겠다.미래 건강보험 보상체계 모형보건복지부의 지불제도 개편 계획은 위 도표의 단계에 따라 진행되고 있다. 현재의 지불제도는 카테고리 2로 질, 가치와 연계한 행위별 수가제도를 운영 중인데 이번 필수의료 패키지를 발표하면서 도입하겠다고 한 것이 바로 카테고리 3의 행위별 수가제 기반 대안적 지불제도이다.마지막으로 카테고리 4는 지불제도의 최종 목적지로 많은 이들이 '총액계약제'를 떠올리겠지만, 필자가 분석한 바에 따르면 1차 의료기관(의원급)의 경우 총액계약제를 넘어 인두제의 형태로 전환할 것으로 예측된다.(2편)에서 계속참고자료1)제2차 국민건강보험 종합계획, 20240202, 보건복지부2) 지역, 필수의료강화 등을 위한 건강보험 지불제도 혁신방향, 20230706, 제3차 혁신포럼, 3)2024년 보건복지분야 정책 전망, 202401, 보건복지포럼

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 필수의료 정책 패키지를 통해 행위별 수가제에 대수술을 예고했다. 특히 필수의료 강화를 위해 '진료 양(量)'이 아닌 '성과 기반' 보상 체계로 개편한다는 방침에 개원가 일각에서는 총액계약제 도입에 대한 우려가 커지고 있다.현재 행위별 수가제 및 수가 결정구조는 과잉진료를 유도하고, 필수의료 등 공급 부족 및 의료 질 저하를 유발하는 문제점을 안고 있다.행위별 수가제는 의료이용이 많을수록 보상이 많기 때문에 수도권보다 상대적으로 배후인구 및 환자 수가 적은 지역 의료기관에 불리하다.또한 측정되지 않는 대기시간이나 재수술 방지 노력 등은 보상으로 인정되지 않기 때문에 중증이나 응급, 분만 분야 등 진료량이 일정하지 않거나 줄어드는 진료과목은 필수의료임에도 충분한 보상이 이뤄지지 않는다.수가 결정 구조 역시 문제가 있다. 환산지수는 모든 행위에 일률적으로 인상되고, 상대가치점수는 의료 행위의 위험도나 난이도, 숙련도 등이 반영되지 않기 때문에 저평가 및 고평가 항목의 불균형이 지속될 수밖에 없는 구조다.상대가치점수에 반영되지 못한 사항들은 별도의 정책가산으로 보상하고 있는데 수가산정 및 재정영향 등 파악이 곤란하다는 한계가 있다.행위별 수가제는 의료이용이 많을수록 보상이 많기 때문에 수도권보다 상대적으로 배후인구 및 환자 수가 적은 지역 의료기관에 불리하다는 문제를 안고 있다.■ 개원가 행위별수가제 탈피…'기본비용(Lump-sum)' 통한 묶음 보상 도입이에 정부는 이번 필수의료 정책 패키지를 통해 행위별 수가제의 체질 개선 및 대안적 지불제도 도입을 추진한다.우선 행위별 수가제를 기존 '진료 양(量)' 기반에서 '진료성과' 기반 보상 체계로 개혁한다.환산지수 계약으로 모든 행위가 획일적으로 인상되던 구조를 탈피해, 업무강도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 필수의료 상대가치 점수를 집중 인상하는 방향으로 개선하려는 방침이다. 환산지수란 의료행위 상대가치점수 당 단가를 나타내는 개념으로 수가 결정체계에서 조절 기능을 담당한다.특히 일차의료기관과 관련해서는 행위별 수가제 아래 등록 및 관리해 인센티브를 부여하던 방식에서 기본비용(Lump-sum)을 통한 묶음 보상 및 건강지표 개선 성과를 보상하는 구조로 개편한다. 지역의료아동 및 노인, 장애인 등에 우선 시범적용할 예정이다.이에 의료계 일각에서는 정부가 건보 관리 효율화를 위해 사실상 총액계약제를 도입하려는 것이 아니냐는 비판이 일고 있다.김동석 대한개원의협의회장은 "상대가치점수는 총점이 고정돼 있기 때문에 한 곳이 올라가면 다른 한 곳이 내려가는 구조로 결국 제로섬게임"이라며 "아직 정부가 구체적인 개선안을 발표하지 않았지만 결국은 총액계약제와 유사한 맥락으로 가려는 것이 아니냐"고 지적했다.이어 그는 "이번 필수의료 패키지는 수가 개편을 포함해 병원에 유리하고 개원가에 제한적인 내용이 너무 많다"며 "대한민국 의료는 국민 접근성이 뛰어나다고 자랑했는데 개원가에 큰 위기가 오면 의료전달체계가 무너져 결국 필수의료 보장성도 악화될 것"이라고 덧붙였다.내과의사회 관계자 또한 "필수의료 강화를 얘기하면서 묶음 수가, 럼썸 등을 언급하는데 총액계약제가 연상되지 않을 수 없다"며 "개원가는 저수가와 물가 인상으로 지금도 고충이 깊은데 지불제도마저 불리하게 개편된다면 그야말로 파국을 맞게 될 것"이라고 강조했다.내과의사회 관계자는 "개원가는 저수가와 물가 인상으로 지금도 고충이 깊은데 지불제도마저 불리하게 개편된다면 그야말로 파국을 맞게 될 것"이라고 강조했다.하지만 정부는 필수의료 정책 패키지에 포함된 지불제도 개편은 총액계약제와 무관하다고 선을 그었다.이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 "총액계약제는 현재 우리나라에서는 할 수 없는 제도로 이번 필수의료 패키지에서 말하는 지불제도 개혁과는 다른 얘기"라고 강조했다.이어 그는 "현재 우리가 포괄수가제도 운영하고 있는데 이를 총액계약제로 보는 것은 아니지 않느냐"라며 "묶음 보상 또한 지불 정확성을 높이기 위함이지 총액계약제를 도입하려는 것이 아니다"라고 덧붙였다.지방과 수도권의 의료격차, 수도권 내에서 중증과 비중증간 불균형을 개선하기 위해 다양한 지불제도를 구사하겠다는 것이 정부 목표. 의료환경 변화를 신속하게 반영하기 위해 상대가치 점수 조정주기 또한 현재 5~7년에서 2년 주기로 대폭 단축할 계획이다.이중규 국장은 "묶음형 지불제도는 다양한 지불제도를 섞는 것"이라며 "예전처럼 모든 것을 하나로 묶어 포괄로 가겠다는 것이 아니라 지불 정확성과 효율성을 높이기 위해서 여러 지불제도를 묶어서 하겠다는 것이 이번 시스템"이라고 설명했다.보건복지부 김한숙 보건의료정책과장 또한 "행위별 수가제는 환자가 찾아와 의료행위가 발행해야 보상하는 구조이기 때문에 기본적으로 환자가 찾아와야 한다"며 "이번 지불제도 개편은 환자가 찾아오지 않아도 의료기관에 보상할 방법을 찾기 위함으로 정부 지출구조를 총액계약제로 가져가는 것"이라고 설명했다.이어 "묶음수가 역시 의료행위마다 의료진 숙련도와 노동 강도 등의 편차가 큰데 행위료로 산정되지 않는 부분이 있기 때문에 이를 보상하기 위함"이라며 "일당정액제와 유사한 개념이라고 생각하면 이해하기 쉽다"고 덧붙였다.정부는 수가 산정 시 난이도․위험도, 시급성, 숙련도, 진료 외 소요시간 등을 반영하기 위해 보완형 공공정책수가를 도입한다.  행위별 수가 개선으로 해소되지 못하는 영역은 대안형 공공정책수가 신설 등 다양한 대안적 지불제도 확대를 통해 대응한다.■ 보완형, 대안형 공공정책수가 통해 필수의료 적자운영 벗어난다이외에도 정부는 수가 산정 시 난이도․위험도, 시급성, 숙련도, 진료 외 소요시간 등을 반영하기 위해 보완형 공공정책수가를 도입한다.분만 인프라 강화를 위한 지역수가 및 안전정책수가, 응급분만 정책수가, 중증소아 고난도 수술 지원 등이 해당된다.보완형 공공정책수가는 운영기한을 명시하고, 주기적 평가를 거쳐 효과가 없다고 판단되는 경우 지원금액을 조정 및 폐지하는 탄력적 운영으로 추진한다.행위별 수가 개선으로 해소되지 못하는 영역은 대안형 공공정책수가 신설 등 다양한 대안적 지불제도 확대를 통해 대응한다.정부는 의료 질․성과에 따라 기관별 차등보상을 제공하는 다양한 시범사업을 올해 추진할 계획이다. 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업과  중증진료체계 강화 시범사업 등이 포함된다.장기적으로 대안적 지불제도 비중을 현재의 2배 수준인 11%로 확대할 방침이다.최수경 심평원 지불제도개발실장은 "공공정책수가는 행위별 수가제로 커버되지 않는 부분을 보완하는 개념으로 분만으로 예를 들면 기존에 있는 분만수가에 지역 수가를 더해주는 것"이라고 설명했다.이어 "대안적 지불제도는 행위별 수가제로는 인정받지 못하는 것들을 보상해 주기 위한 것으로 병원이 유지를 위해 필요하지만 행위로 인정받지 못해 어쩔 수 없이 적자 구조로 운영하던 부분을 위한 대안적 개념"이라고 덧붙였다.끝으로 정부는 묶음지불 확대를 위한 신포괄수가제를 개선한다. 신포괄수가제는 과소진료 등 포괄수가제 단점을 보완하기 위하여 포괄수가제와 행위별수가제를 혼합한 보상방식으로 입원료 등 기본적인 서비스는 포괄수가로, 수술이나 시술 등은 행위별 수가로 각각 보상한다.신포괄수가제는 기관별 환자의 중증도, 난이도 등을 반영해 행위별 수가로 보상하던 영역을 폐지하고, 의료 질과 성과 등을 고려한 사후비용 조정 기전을 마련한다.정부는 이러한 지불제도 개혁을 위한 모형 개발 및 시범사업 관리 등을 위해 보험재정 내 별도 계정을 두고 총요양급여비용 2%(약 2조원)를 투입할 계획이다.

메디칼타임즈=이지현 기자정부가 코로나19 감염병 단계를 하향 조정한 이후에도 코로나19 분만 격리관리료 이외 수술실 격리관리료를 인정 받을 수 있을까.결론부터 말하면 '그렇다'이다.정부는 코로나19 격리관리료 항목에 코로나19 분만 이외 수술실 격리관리료 청구도 포함시켰다. 대한병원협회는 코로나19 분만 격리관리료 이외 코로나19 수술실 격리관리료 산정이 새롭게 추가됐다고 16일 밝혔다.앞서 제왕절개 환자 즉, 포괄수가제 질환의 경우 코로나19 환자의 분만 격리관리료를 인정 받고 있던 상황. 하지만 분만 이외 수술에 대해선 격리관리료를 인정받지 못해 병원계 불만이 지속돼왔다.정부가 코로나19 격리관리료를 분만 이외 수술실까지 포함하면서 병원계가 과제 하나를 덜게 됐다.또한 포괄수가제 대상인 제왕절개 분만 환자에게 코로나19 진료까지 한 경우에는 제왕절개 분만 진료는 포괄수가제를 적용하고 이외 코로나19 진료는 행위별수가제로 코로나19 국비지원 대상으로 구분해 청구해야 한다.기존에는 확진환자로 청구했던 것을 이제 국비지원대상 환자로 변경하는 것이 달라진 부분.그렇다면 신포괄 시범기관에 입원한 환자가 코로나19 관련 진료를 받은 경우에는 어떻게 청구해야할까.코로나19 진료를 받았지만 국비지원 대상 진료내역이 없다면 기존대로 코로나19 관련 진료내역과 신포괄 질병군 진료내역을 1건의 명세서로 정리해 청구하면 된다.또한 국비지원 대상환자의 코로나19 진단검사비 청구 또한 기존대로 타 입원 진료내역과 분리해 별도로 추가 청구하면된다. 

메디칼타임즈=김승직 기자국회 보건복지위원회 첫 화두로 의대 증원 및 공공의대 신설에 대한 질의응답이 이뤄졌다. 정부 역시 이를 적극 검토하겠다고 답한 만큼, 관련 논의에 탄력이 붙을 것으로 예상된다.11일 국회 보건복지위원회 국정감사는 야당의 의대 정원에 대한 맹공으로 시작됐다. 우리나라 필수의료 붕괴 및 지역 간 의료격차 문제의 근본적 원인은 의사 인력 부족이라는 지적이다.국회 보건복지위원회 첫 화두로 의대 증원 및 공공의대 신설로 이에 대한 야당 의원들의 맹공이 계속됐다.더불어민주당 정춘숙 의원은 국내 의사 수 부족으로 필수의료가 붕괴하고 있다고 지적했다. 지난해 서울아산병원 간호사 사망 사건, 응급실 뺑뺑이 등의 문제가 지속하고 있다는 우려다. 특히 소아응급의 경우 24시간 원활한 진료가 가능한 곳은 전체 응급실의 22.5%에 불과하다는 것.지역 간 의료격차 문제도 심각하다고 강조했다. 상급종합병원이 없는 춘천 안동 진료권의 경우 중증 환자 사망률이 평균보다 1.3~1.7배 높고 지방 환자의 30%, 특히 소아암의 경우 환자의 70%가 서울 등 수도권에 몰리고 있다는 설명이다.정춘숙 의원은 이 같은 문제의 근본적 원인으로 의사인력 부족을 지목했다. 다른 OECD 국가와 비교했을 때 우리나라 인구 1000명당 의사 수는 최하위 수준인 반면, 급여는 최고 수준이라는 지적이다.이는 비급여가 제대로 관리되고 있지 않다는 반증인데, 실제 동네 병·의원 의사 수입이 대학·종합병원 의사의 1.6배에 달한다는 것.또 그는 지난 5년 간 의원급 의사 수가 7939명 증가한 반면, 상급종합병원·종합병원 의사의 경우 각각 2406명, 1764명이 늘어나는데 그쳤다고 강조했다. 병원급은 오히려 64명 감소했다. 이 같은 문제를 해결하기 위해선 무엇보다 적정 의사 수 확보가 우선돼야 한다는 주장이다.이와 관련 정춘숙 의원은 "복지부 내부 자료를 보면 의대 졸업자 수가 인구 10만 명당 약 7.2명으로 OECD 평균 13.6명의 53% 수준"이라며 "2007년 이후 다른 OECD 국가의 의대 졸업자 수는 증가를 하고 있는데 반해 우리는 감소하거나 정체되면서 졸업생 수의 격차가 확대됐다"고 말했다.이어 "이게 전체 의사 수의 차이로 이어진 것인데 그 원인은 2000년 의약분업 이후에 의대 정원이 3058명으로 동결됐기 때문"이라며 "내년부터 의대 정원을 1000명씩 늘려도 2035년 인구 1000명당 의사 수는 3.49명으로  OECD 회원국 평균 4.5명에 비교해 격차가 여전하다"고 강조했다.(왼쪽)보건복지부 조규홍 장관과 더불어민주당 정춘숙 의원이 질의응답을 진행하고 있다.장기적으로 우리나라 의사 수가 OECD 회원국 평균의 80%엔 근접하도록 의사 수를 늘려야 한다는 주문이다. 이와 함께 의료 인프라가 특히 부족한 서남권을 시작으로 공공의대 설립 추진하고 지방의사제를 도입해야 한다고 강조했다.또 필수의료 분야에서 적절한 보상이 이뤄질 수 있도록 행위별 수가제하에서의 비급여 관리 및 포괄수가제 등 지불제도 개편도 함께 논의할 것을 당부했다.더불어민주당 김원이 의원은 '2023 대국민 의료현안 설문조사' 결과를 공개하며 국민이 의대 정원을 300~1000명 이상 늘리는 것에 동의하고 있다고 밝혔다.그러면서 정부가 다음 주 구체적인 증원 계획을 발표할 것이라는 소문이 돈다며 이에 대한 복지부의 답변을 요구했다. 하지만 복지부에 이에 대한 확답을 피하자 김원이 의원은 정부의 투명한 정보 공개가 이뤄지지 않고 있다며 질책했다.이와 관련 김원이 의원은 "의사 정원 증원은 의료현실 근본적으로 변화시키기 위해서 하는 것이고 국민적 합의를 모아가는 과정이 중요하다. 이를 위해선 정부의 투명성이 필요한데 너무 무책임하다"며 "구체적인 일정과 공개 여부, 여론 수렴 등을 언제까지 결론을 내겠다고 소상히 보고하고 추진을 약속해야지 툭 던져놓고 선언으로 끝날 문제가 아니다"고 지적했다.또 그는 현재 의대가 없는 지역인 전남권 목포, 순천, 안동, 창원, 공주 등에 의대를 신설하고 지역의사제와 연동해야 한다고 재차 강조했다. 이 같은 의료취약지 문제의 해결책은 의사 정원 확대며, 이에 대한 정부 대책이 마련되지 않는다면 민심이 악화할 것이라는 경고다.(왼쪽)보건복지부 조규홍 장관과 더불어민주당 김원이 의원이 질의응답을 진행하고 있다.이어진 질의응답에서 더불어민주당 김영주 의원은 "의사 정원이 1000명 늘어나야 한다는 보도도 있는데 이 숫자도 절대 부족하다"라며 "국민이 찬성하는 의대 정원 확대, 이를 반대하는 의사단체 사이에서 어느쪽을 선택할지는 장관이 잘 알 것"이라고 말했다.국민의힘 강기윤 의원 역시 필수의료 문제 해결을 위해 의사 수 확대가 필요하다며 이를 추진하는 정부에 격려의 말을 전했다. 또 기피과를 필수의료과로 봐야한다며 관련 진료과에서 공공성을 확보할 수 있는 정책이 필요하다고 당부했다.이 같은 질의에 보건복지부는 2025년까지 의대 정원을 확충할 수 있도록 노력하겠다고 거듭 강조했다. 다만 의대생이 의사가 되기까지 10년 정도의 시간이 걸리는 만큼 현행 의료인력을 효율적으로 활용할 방안도 함께 고민하겠다고 밝혔다. 다만 공공의대 신설과 관련해선 신중할 필요가 있다며 한 발 물러섰다.이와 관련 복지부 조규홍 장관은 "공공의대와 관련해선 지역의대 설립 문제와 함께 검토는 하겠다. 그런데 개인적으로 좀 신중할 필요가 있다고 생각한다"며 "공공의대가 필요한 이유로 진료과목 간 불균형이나 공공병원 의사 부족, 감염병 대응 역량 강화가 나오는데 이는 상당수 우리 정부의 강한 의지로 정책에 반영돼 추진 중이다"라고 말했다.이어 "입학 불공정성 우려나 의무복무의 위헌성 및 실효성 문제 등도 충분히 고려할 필요가 있다"며 "다만 의사 수 확충에 관해서는 정부가 강한 의지를 가지고 추진하고 있다. 보상제도, 지불제도와 관련해서도 건강보험 기본계획을 지금 수립해 연말이면 보고할 수 있도록 준비 하겠다"고 강조했다.또 그는 전남권 등 지방국립대 의대 신설 가능성을 시사하면서도, 이것 만으로는 지역 간 의료 불균형 문제가 해결되진 않을 것이라고 반박했다.이와 관련 조 장관은 "공급자인 의료계 뿐만 아니라 수요자 환자 전문가와 소통이 필요하다고 해서 전문위원회 구성해서 여러 차례 의견 듣고 있다"며 "지역 간 불균형 위해서 의대 설립 만으로 충분하지 않다고 생각하고 있기 때문에 여러 정책적 방안을 강구 중이다"이어 "특히 의사 절대 수도 부족하지만 지역 간 불균형 심하다는 점 잘 알고 있다. 정부가 지방을 무시할 리 없다"며 "지난 18년 동안 해결되지 않은 문제라는 것에 책임감 가지고 해결하려고 하고 있다. 우리 정책을 보면 2025년 의대정원 확충을 위해 필요한 조치를 취하고 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자대형병원을 대상으로 실시하는 '자율형' 분석심사 영역이 대장암으로 확대된다.21일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 자율형 분석심사에 대장암을 추가하고 다음달 10일까지 참여 기관 공모에 나섰다.심평원은 2019년 8월부터 의학적 근거 및 환자 중심 데이터 분석 기반 심사 방식인 일명 '분석심사'를 도입했다. 분석심사는 크게 만성․급성질환과 중증․특수질환 영역으로 나눠지는데 전자는 '주제별' 분석심사, 후자는 '자율형' 분석심사다.자료사진. 심평원은 다음달 10일까지 대장암 자율형 분석심사에 참여할 의료기관 모집에 나섰다.자율형 분석심사는 진료의 전문성과 자율성을 보장하고 진료 결과에 대한 의료기관의 책임성을 강화하는 형태의 심사다. 2021년 7월 뇌졸중 영역을 시작으로 중증외상, 급성심근경색증까지 확대했다. 질환이 중증과 특수질환에 초점이 맞춰졌기 때문에 종합병원 이상의 대형병원이 대상이다.새롭게 추가된 대장암 분석심사 기간은 올해 11월부터 내년 12월까지 1년치 진료분이다. 분석심사에 참여하려면 의료기관 평가 인증을 받고 대장암 적정성 평가 1등급이어야 한다. 여기에다 ▲다학제통합진료료 청구 ▲대장항문외과 및 혈액종양내과 전문의 각 1명 이상 ▲최근 3년 대장암 수술 연평균 100건 이상의 조건을 모두 갖춰야 한다. 단, 신포괄수가제 시범사업에 참여하고 있는 기관은 분석심사 신청을 동시에 할 수 없다.21일 현재 대장암 적정성 평가에서 2~3년 연속 1등급을 받은 의료기관은 100여곳 정도인데 신포괄수가제 참여 기관, 병원급 의료기관을 제외하면 분석심사 참여 신청서를 낼 수 있는 기관은 45곳 정도 된다.분석심사에 참여하려는 의료기관은 질 관리에 대한 목표를 설정해야 한다. 대장암 영역에서는 ▲국소 림프절 절제 및 검사율 ▲수술 후 8주 이내 보조항암화학요법 시행률 ▲권고된 보조항암화학요법 시행률 ▲수술 사망률(수술 후 30일 이내 사망)에 대한 성과를 관리해야 한다.로봇으로 대장암 수술을 해도 분석심사에 포함된다. 다른 병원에서 전원을 온 대장암 환자는 수술 후 전원해 보조항암요법을 할 때, 수술과 보조항암요법 후 전원해 이어서 할 때 분석심사 대상이다.심평원은 자율형 분석심사 기간을 1년으로 설정하고 기간 만료 전 평가를 거쳐 재승인 여부를 심의하고 성과에 따라 단축 또는 연장을 결정한다. 처음 설정한 목표를 달성하지 못하면 분석심사 승인이 취소될 수 있다.

메디칼타임즈=박양명 기자백내장 수술 보험금 지급을 놓고 환자와 보험회사 사이 법적 다툼이 이어지고 있는 가운데 백내장 수술 후 "어느 정도 시간의 입원은 필요하다"라며 입원의 필요성을 인정하는 법원 판단이 나왔다.5일 의료계 및 법조계에 따르면, 서울남부지방법원 민사7단독(판사 최병률)은 최근 백내장 수술을 받은 후 보험금 지급을 거부 당한 환자 3명이 H손해보험사를 상대로 제기한 보험금 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다.서울 K안과에서 백내장 수술을 받은 환자 3명이 H보험사로부터 입원치료비 지급을 거절당하자 공동으로 소송을 제기했다. 환자들은 백내장 수술 및 인공수정체 삽입 후 6시간 정도 입원했다. 해당 소송을 통해 보험사가 3명의 환자에게 지급해야 할 금액은 3427만원이다.보험사들은 일부 안과가 환자 유치를 위해 "짧은 시간이면 수술이 끝난다", "2~3시간이면 퇴원할 수 있다"는 등의 과장 광고를 하고 있다며 입원비 지급의 부당함을 주장한 것으로 알려졌다.자료사진. 서울남부지방법원은  백내장 수술을 받은 후 보험금 지급을 거부 당한 환자가 실손보험사를 상대로 제기한 보험금 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다.재판부는 "증거를 종합하면 백내장 수술에 따른 어느 정도 시간의 입원은 필요한 것으로 보인다"라며 H보험사는 환자에게 실손보험금을 지급해야 한다고 밝혔다.법원은 진료기록 감정, 건강보험공단의 입원치료 확인 내용을 증거로 채택했다.감정을 한 종합병원 안과 전문의는 "모든 백내장 수술은 합병증이 발생하지 않더라도 일정 시간의 지속적인 관찰 및 관리가 필요하다"라며 "백내장 수술 시 국소마취에서 마취가 풀린 후 안구통 및 두통을 호소할 수 있어 진통제 투여, 안압 상승의 경우 정맥주사 투여가 필요할 수 있다. 수술 전 전신상태에 따라 혈압 및 혈당 상승 등 수술 중 스트레스 반응 대처도 필요하다"고 설명했다.또 "수술 시 삽입한 인공수정체의 안정된 상태도 수술 일정한 시간 후 면밀한 관찰을 한 다음 퇴원이 필요하다"라며 "수술 후 염증 상태를 확인해 안내염이 의심되면 안구 내 주사 등 더 적극적인 염증 조절이 필요할 수도 있다"라며 입원의 필요성에 대해 이야기했다.환자 측이 증거로 제출한 건강보험심사평가원 발간 '포괄수가제 요양급여비용 및 실무안내'에 따르면 백내장 수술은 합병증을 동반하지 않아도 평균 입원일수가 1.03일이다. 전국 의료기관이 백내장 수술을 하면 꼭 합병증이 없더라도 1일 이상은 입원하고 있다는 것.환자측 소송을 대리한 오승준 변호사(법률사무소 BHSN)는 "보험사는 백내장 수술이 당일 입원조차 필요 없는 간단한 수술이라고 주장하지만 감정의는 일정 시간 지속적인 관찰 및 관리가 필요하다는 의견을 제시하고 있다"라며 "환자들의 수정체 혼탁도도 대부분 LOCS 3~4단계 정도로 심각한 상태였다"고 주장했다.이처럼 실손보험사가 백내장 수술 관련 보험금 지급 과정에서 입원비를 인정하지 않는 분위기가 만들어지면서 환자들이 공동으로 대응에 나서는 일이 이어지고 있다. 보험금을 받지 못한 환자들이 보험회사를 상대로 공동소송을 제기하기 위한 시민단체까지 만들어졌다. '실손보험 소비자권리 찾기 시민 연대'를 통해 공동소송에 나선 사람들도 5일 현재 2000명에 육박한다.BHSN 법률사무소도 300명 정도의 소송을 진행하고 있다. 오 변호사는 "평균적인 진료 방식에 따르면 백내장 수술 후 합병증이 발생하건, 발생하지 않건 하루 이상 입원하는 게 통례"라며 "적어도 50~60대 이상 백내장 증상이 많이 악화된 환자에 대해서만이라도 보험금을 지급해야 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자김현숙 대한금연학회 회장은 의료 질-보상 체계를 결합한 미국의 적정 의료법(Affordable Care Act, ACA)을 거론, 국내에서의 적용 가능성을 모색했다. "환자가 아파야 돈을 버는 구조에서 환자가 더욱 건강해져야 수입이 증대되는 방향으로 패러다임이 변해야 한다."내후년 진입이 예상되는 초고령사회를 앞두고 현행 의료 행위별로 보상하는 '행위별 수가제'로는 늘어나는 재정 지출을 감당하기 어렵다는 진단이 나왔다.현재 GDP 대비 10% 수준의 경상의료비 규모가 2030년에는 16%로 급증하고 이런 추세는 가속 페달을 밟을 수 있다는 점에서 이에 적절히 대응할 수 있는 방식의 의료 패러다임 시프트가 필요하다는 것.전문가들은 의료서비스의 결과에 대해 보상하고 질이 좋은 의료일수록 인센티브로 추가 보상하는 방안이 의료진과 환자 모두 윈윈할 수 있는 방법론이라는 데 목소리를 높였다.17일 대한가정의학회는 국회의원회관에서 '일차의료의 위기와 재정 고갈'을 주제로 의료포럼을 개최하고 초고령사회에 대응할 수 있는 방법론에 대해 모색했다.초고령사회는 65세 이상 연령층이 총 인구의 20% 이상을 차지하는 사회를 말한다. 통계청은 2025년부터 한국의 고령 인구 비중이 20.6%를 차지, 초고령사회에 진입한다고 추산하고 있다.노인 인구 증가 및 저출산으로 인한 재원 감소는 곧 급격한 건강보험 재정의 고갈을 초래한다는 점에서 인구사회학적 구조 변화에 맞춘 새 틀이 요구되는 상황이다. 의료행위마다 값을 매기고 비용을 지불하는 현재의 행위별 수가제는 사실상 그 수명이 다했다는 것.'필수의료의 한계와 기본의료로의 패러다임 전환'을 발표한 김현숙 대한금연학회 회장(신한대 간호대학 교수)은 해외 주요 사례들을 들어 국내 적용의 가능성을 점검했다.김 회장은 "미국은 OECD 중 가장 많은 의료비를 지출하지만 건강 수준은 낮은 편이었다"며 "미국은 2010년 적정 의료법(Affordable Care Act, ACA) 시행을 통해 역사적인 의료개혁을 추진했다"고 말했다.그는 "ACA는 의료보장 사각지대에 있는 시민들의 보험 가입을 용이하게 해 건강보험 가입자를 늘리고, 부담자의 비용을 낮추며, 보험의 질을 제고하는 것을 주축으로 한다"며 "ACA는 의료 보장의 적용 원칙, 보험자 규제 방식 등을 변화시켜 국가 보건의료체계에 대한 정부 역할을 키우는 방식으로 의료 패러다임을 전환했다"고 설명했다.우리나라 사회보장제도와 국민건강보험제도에서 공공과 민간 부분의 역할과 비중, 일차의료 취약, 의료비 증가, 민간보험 문제 등에 따른 입법 과정을 볼 때 ACA의 태동은 우리나라의 현 보건의료 상황과 유사하다는 것이 그의 판단. 따라서 ACA에 의한 해결방안은 우리나라에도 적용할 수 있다는 진단이 가능하다.ACA 주요 특징 중 하나는 의료 질 향상을 위한 성과(질)와 보수 지불 체계의 연동이다. ACA는 과도한 재입원율을 가진 병원에는 지불을 감소시키는 한편 의료비는 의료 질을 반영한 포괄지불제를 적용했다. 포괄지불제는 메디케어 환자를 진료한 후 법이 정한 임상 질 지표 결과 제출을 명시하고, 평가에 따라 질이 높은 의료서비스를 제공한 의료기관엔 인센티브를 제공, 질적 변화를 유도한다.전문가들은 행위별 수가제의 대안으로 의료 질과 보상 체계를 연동하는 방식을 주문했다.김 회장은 "ACA 시행으로 인한 비용 감소로 병원과 의사들이 손해를 볼 것이라 예상할 수 있지만 건강보험 가입자 증가로 오히려 외과계에 수술을 받는 비보험자가 줄었다"며 "포괄지불제도 시행 이후 비용감소 프로그램은 30% 이익 증가를 유도했고, 메디케이드를 확대한 주는 병원 폐쇄 위험이 6배 감소했다"고 강조했다.그는 "실제로 ACA 적용 10년 후인 2020년 평가에서 ACA는 미국 보건의료 및 의료보장 체계의 패러다임을 성공적으로 전환시킨 것으로 평가된다"며 "의료서비스 제공 후 임상 질 지표 제공으로 그 결과를 지속적으로 파악할 수 있고, 이에 따라 인센티브를 지급해 의료 질을 높이는 지불제도는 국내에도 도입을 고려해 볼 수 있다"고 덧붙였다.한편 미국은 연방정부가 운영하는 메디케어 환자를 진료할 때 의사, 병원, 기타 의료공급자가 자발적으로 제휴, 협력해 의료의 질이나 진료, 비용 절감을 유도해 절약된 비용 일부를 참여한 의료공급자들에게 인센티브로 제공하는 책임진료기구(Accountable Care Organization, ACO)을 운영한다.김 회장은 "ACO의 접근은 과거 환가자 아파야 돈을 버는 접근에서 환자가 더욱 건강해져야 수입이 증가하는 방식으로 환자를 보도록 패러다임 전환을 요구한다"며 "ACO는 기본의료로서 근거중심의 지역사회 기반 일차의료 접근법으로 의미가 크다"고 국내 적용 가능성을 시사했다.오주환 대한예방의학회 총무이사(서울의대 의학과) 역시 성과와 지불 체계의 연동을 주문했다.오 이사는 "미국 시스템은 인센티브와 패널티를 적절히 조화시켰다"며 "의료기관을 등록한 지역 주민에도 인센티브를 제공하는데, 자신이 등록한 곳의 서비스가 마음에 들지 않으면 등록 기관외 다른 기관도 자유롭게 갈 수 있도록 했다"고 말했다.그는 "다만 환자가 다른 기관을 이용할 경우 그 비용만큼을 등록 기관에서 차감한다"며 "한번 등록했다고 해서 의료기관이 환자에게 소홀해지는 것을 방지하고 환자와 의사 모두 인센티브를 받을 수 있는 구조를 확립해 의료의 질을 높일 수 있었다"고 설명했다.그는 "국내에 적용할 수 있는 시사점을 살펴보면 동네 환자들이 일차의료를 건너 뛸 동기를 없앨 수 있도록 자발적 등록관리와 같은 경쟁력 강화책을 모색해야 한다"며 "의사 1인의 개인기에 의존하지 않는 팀 기반의 접근도 고려해 볼 수 있다"고 밝혔다.이어 "환자들도 환자중심성을 지향하는 일차의료기관에 등록해 건강관리를 받는 새로운 운동을 시작해 볼 수 있다"며 "국회는 이와같은 혁신적인 의료체계 개선 시도를 시범사업으로 상시적으로 운영하고 평가하는 시스템을 도입해 달라"고 촉구했다.

메디칼타임즈=박양명 기자이달부터 '직무대행' 체제로 돌아가고 있던 건강보험심사평가원 주요 임원 자리가 채워졌다. 건강보험심사평가원은 개발상임이사에 박인기 실장, 업무상임이사에 공진선 심사평가연구실장을 임명한다고 24일 밝혔다. 임기는 2년이다.박인기 개발이사(왼쪽)와 공진선 업무이사(사진제공: 심평원)박인기 개발이사(59)는 1986년 심평원에 입사해 심평원 안전경영실장, 기획조정실장, 수원지원장, 감사실장을 역임한 후 이달부터 공로연수에 들어갔다. 개발이사는 급여전략실, 의료수가실, 급여등재실, 약제관리실, 포괄수과실, DUR관리실, 자동차보험심사센터 등 정부 정책을 지원하는 업무를 관장한다.공진선 업무이사(58)는 1992년 심평원에 입사했다. 포괄수가실장, 대전지원장, 심사평가연구실장을 지냈다. 업무이사는 심평원 고유 기능인 심사와 평가 업무를 총괄한다. 심사평가혁실실, 심사기준실, 심사관리실, 평가운영실, 평가실, 자원평가실, 의료급여실, 조사운영실, 급여조사실을 아우른다.심평원 임원은 임기가 일찌감치 만료됐지만 후임자 공모 절차를 뒤늦게 진행하며 이달부터는 직무대행 체제로 이어져왔다. 장용명 전 개발이사는 지난해 12월 공식 임기를 만료하고 원주를 떠나 약 반년을 공석으로 이어왔다. 김남희 전 업무이사 역시 올해 1월 임기가 끝났지만 업무를 계속 이어나가다 신임 이사진 공모가 진행되고 윤곽이 드러나면서 지난달 심평원을 떠났다.심평원은 지난달 2일까지 개발이사와 업무이사 공모를 진행했고 면접 심사까지 지난달 중순에 마무리지었다. 심평원 상임이사직은 공공기관 운영에 관한 법률에 따라 심평원장이 임명하도록 하고 있다.

메디칼타임즈=이인복 기자수술 중 체온이 떨어지며 발생하는 저체온증. 수술 후 회복 향상 프로그램인 ERAS와 맞물려 전 세계에서 주목하고 있는 화두 중 하나다.수술방 자체가 다른 병원 시설에 비해 온도가 낮은 상태에서 수술을 위해 환자가 옷을 벗고 있는 특성, 여기에 마취로 인한 체온조절중추 억제 등이 주요 원인으로 꼽힌다.문제는 수술 중 체온이 단 몇도만 낮아져도 심장 등에 무리를 줘 합병증을 일으키거나 감염 위험이 급상승한다는데 있다. ERAS 프로토콜에서도 다학제적 접근과 가온 요법을 통한 중심 체온 유지를 강조하는 이유다.다학제적 접근을 강조하는 이유는 명확하다. 환자의 체온 유지라는 것이 마취통증의학과 의사나 외과 의사 등 특정 의료진만 신경써서 될 문제가 아니기 때문이다.수술방의 온도를 일정 이상으로 유지하는 것, 환자의 체온이 떨어지고 있는지 주의깊에 확인하는 것, 또한 이에 대한 판단을 내리고 빠르게 가온요법을 시행하는 것 등은 사실상 수술방의 모든 의료진이 경각심을 가져야 진행될 수 있는 부분인 이유다.그렇다면 우리나라 수술방은 어떤 상황일까. 굴지 대학병원에서 ERAS 프로토콜을 주도하는 한 교수는 상황을 한마디로 요약했다. "다학제적으로 삭감을 고민하죠."실제로 저체온증을 막는 가온 요법은 다양한 방식으로 진행된다. 수술 부위를 제외한 채 담요를 덮거나 적외선 히터, 온수매트 등을 쓰는 방법부터 차가운 수액을 일정 부분 데우는 방법 등이 활용된다.그중에서 세계적으로 가장 보편적으로 활용되는 것은 환자의 몸에 부착하는 블랭킷을 활용해 따뜻한 공기를 주입하는 대류 방식의 가온이다.담요 등을 덮을 경우 수술에 방해가 되거나 오염될 수 있다는 부작용이 있고 직접 가온은 오히려 화상 등의 부작용이 생길 수 있는 만큼 소모품을 활용해 공기를 데우는 방식이 주목받고 있는 셈이다.문제는 역시 급여기준이다. 현재 국내 급여기준을 보면 6세 미만이나 70세 이상 전신 마취가 이뤄지거나 심장 등 초중증 수술에만 그것도 수술시 단 1회만 보험이 되고 있다. 나머지는 그대로 삭감된다는 의미다.이 교수가 다학제적으로 삭감을 고민한다고 언급한 이유도 여기에 있다. 실제로 일부 병원에서는 두세개의 블랭킷을 사용했을 경우 어짜피 삭감될 이 비용을 어느 과에서 청구하느냐를 두고 논쟁이 벌어졌다고 한다.부인과 수술 같은 여성 환자의 경우 복부수술이 아니어도 노출 부위가 많아 블랭킷을 활용하는 경우가 많지만 더욱이 이런 수술들은 대부분 포괄수가제(DRG)로 묶여 있어 비용을 보존받을 방법 자체가 없기 때문이다.그렇다보니 적극적으로 대응하는 곳들은 어짜피 삭감당할 블랭킷을 쓰느니 병원 자원인 모포를 잔뜩 구비해 환자를 덮는 방식을 쓰고 있다.환자의 체온은 지켜야겠고 무작정 계속 삭감될 수는 없으니 일단 병원이 감당할 수 있는 자원을 쓰고 있는 셈이다. 에어블랭킷을 적극 권고하는 미국과 유럽과는 정 반대의 방향이다.상황이 이렇게 흐르다보니 결국 대한외과학회와 대한마취통증의학회 등이 TF팀을 구성해 정부에 ERAS 프로토콜의 유용성을 알리기 위해 시범사업을 제안했다고 한다.하지만 정책을 제안한지 3개월여가 지난 지금까지 이에 대한 진행은 없는 상태다. 그동안 어느 곳에서는 다학제적으로 삭감을 논의하고 있고 어느 병원은 모포를 수십장씩 쓰고 있다.ERAS는 이미 선진국에서 환자의 예후를 안정시켜 전체적인 의료비용을 낮춘다는 것을 입증한 프로토콜이다. 매우 적은 예산이 시범사업으로 정부가 그토록 강조하는 비용효과성을 확인할 수 있는데 이를 더이상 늦출 이유가 있는지 궁금하다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험 '지속가능성'에 방점을 두고 있는 정부가 필수의료 강화를 위해서는 재정 '순증' 가능성도 시사했다. 올해 말 발표할 예정인 2차 건강보험 종합 계획에는 행위별수가제에 치우쳐 있는 지불 제도를 다변화하겠다는 계획도 내놨다.보건복지부 정윤순 건강보험정책국장은 지난 5일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 2차 건강보험 종합 계획 추진 방향을 비롯해 건강보험 재정 관련 의료 현안에 소신을 이야기했다.정윤순 복지부 건강보험정책국장은 필수의료 강화를 위해서는 건강보험 재정 순증도 가능하다고 주장했다.복지부는 현재 5년 주기의 중장기 건강보험 구조개혁을 위한 '제2차 국민건강보험 종합계획'을 만들고 있다. 지난 5월 추진단을 꾸리고 논의를 진행하고 있다.정 국장은 "인구 고령화 등 변화하는 여러가지 보건의료 환경에 대응하기 위해 지속가능성을 제고하며 중증질환을 포함한 필수의료를 강화하는 방향으로 가려고 한다"라며 "행위별수가가 대부분인 지불 방식도 건강보험 중장기 구조개혁 방안에 담을 예정이다. 보건의료 전체적인 문제인 병상관리, 의료전달체계도 결국에는 건보 재정에 영향을 주기 때문에 방안에 담을 것"이라고 설명했다.이 밖에도 비급여 관리, 적정 건강보험료율과 국고지원율을 매칭한 수익구조, 재정 투명화 등 건강보험 재정과 관련한 건강보험 재정 관련 현안을 총망라할 예정이다.건강보험 종합계획의 한 축인 지불제도 다양화는 복지부가 특히나 신경 쓰고 있는 부분. 6일에는 복지부 주도로 지불제도 방식에 대해 전문가 의견을 나누기 위한 포럼을 개최하기도 했다. 현재 지불제도는 행위별수가제를 기본으로 포괄수가제, 신포괄수가제, 일당정액제가 운영되고 있다. 여기에 지불제도 방식을 더 추가할 예정이다.정 국장은 "행위별수가제 하에서는 행위량이 줄어들면 총액이 줄 수밖에 없다"라며 "현재 새로운 지불제도를 마련하고 있는데 일괄 사후보상, 네트워크 보상 등 새로운 지불제도를 고민하고 있다. 어린이 공공전문진료센터 사후 보상 시범사업을 추진하는 게 하나의 예가 되겠다"고 말했다.복지부는 전국 9개 어린이병원을 대상으로 중증 소아 전문진료 기반 강화를 위한 '어린이 공공전문진료센터 사후보상' 시범사업을 올해부터 진행하고 있다. 중증 소아진료 붕괴를 방지하기 위해 진료과정에서 발생하는 의료적 손실을 보상하는 사업이다. 사업 참여 기관은 성과평가를 통해 중증 소아 진료 과정에서 발생한 의료적 손실을 최대한 보상받는 식이다.환산지수 쪼개기, 지불제도 방식 다양화 일환?복지부가 최근 건강보험정책심의위원회에서 보고한 '환산지수 쪼개기를 통한 수가 차별화' 역시 지불제도 다양화 방안 중 하나로 볼 수 있다. 복지부는 수가협상이 결렬된 동네의원과 약국의 최종 수가를 결정하면서 의원 유형에서 특정 영역의 환산지수에 차이를 두기로 했다. 그동안 수가를 구성하는 요소인 상대가치점수 조정을 통해 수가를 차별화했다면 나머지 요소인 환산지수도 행위별로 차이를 둘 수 있다는 원칙을 새롭게 만든 것.이는 재정운영위원회의 부대결의를 반영한 결과다. 재정위는 지난달 1일 수가협상 결과를 심의, 의결하면서 "2025년 요양급여비용 계약 시 환산지수 인상분 중 일부 재정을 소아진료 등 필수의료 확충을 위해 수술, 처치 등 원가 보상이 낮은 행위 유형 상대가치점수와 진찰료 등 기본 진료비 조정에 활용할 것"이라고 권고했다.정윤순 국장은 "같은 재원이라도 가능하면 더 필요한 부분에 쓰는 게 맞지 않나"라고 반문하며 "올해는 의원 유형만 대상으로 행위별 환산지수 차등을 적용하려고 한다. 올해 말까지는 확정 해야 하기에 건정심에서 계속 논의해 나갈 것"이라고 운을 뗐다.그러면서 "재정위에서 부대결의로 내년에는 수가협상에서 행위유형별 수가 조정을 주문했기 때문에 병원급에도 적용하지 않을까 한다"라며 "중증‧필수의료 쪽에 사용할 수 있도록 병의원과 협의를 해 나갈 것"이라고 덧붙였다.복지부는 3분기 안에는 3차 상대가치점수 개편안을 건정심에 보고한다는 계획을 세웠다.다만 의료계가 거듭 주장하고 있는 SGR 모형 폐기 주장에 대해서는 부정적 입장을 보였다.정 국장은 "올해는 협상 과정에서 SGR 모형 이외에도 다양한 모형을 반영해 수치를 제시했다는 데 의미가 있다"라며 "SGR 모형이 나름 우선순위를 정하는 정도의 역할을 한다고 본다. SGR 무용론도 있지만 현재 상황에서는 그보다 더 나은 대안이 없다. 그 이상의 대안이 없는 상태에서 폐기부터 하기란 어렵다"고 선을 그었다.종별가산 폐지 담긴 3차 상대가치개편 3분기안에 보고의료계의 또 다른 관심사인 3차 상대가치 개편 일정은 미뤄질 것으로 보인다. 정부는 당초 7월까지 개편을 하기로 공언해 왔지만 속도가 나지 않는 상황이다. 복지부는 3분기 안에는 3차 상대가치 개편안을 건정심에 보고할 예정이다.정 국장은 "이미 공유된 것처럼 종별가산제를 정비하는 차원에서 상대가치 개편이 들어갈 것"이라며 "의원급은 15%의 종별 가산을 없애고 이를 상대가치점수로 편입할 예정이기 때문에 기본적으로는 영향이 없다. 반면 검체 및 영상 분야 가산제도 정비하고 입원, 수술에 재정을 투입할 예정이라서 병원급 이상은 타격을 받을 것으로 보인다"고 설명했다.이어 "종별가산제 폐지는 재정중립 하에서 하지만 앞서 정부가 발표했던 필수의료 지원대책이나 소아의료개선대책을 수행하는 과정에서 순증 개념으로 재원을 투입할 예정"이라며 "큰 틀에서는 재정 중립을 넘어서는 재원 투입이 될 수 있겠다"라고 덧붙였다.이처럼 정 국장은 정부가 발표하는 일련의 정책들이 '윗돌 빼서 아랫돌 괴기'라는 시선에 대해서는 경계했다. 건강보험 지속가능성과는 별개로 '필수의료' 역시 현 정부가 집중하고 있는 사안인 만큼 재정 순증 필요하다는 데 동감하고 실제로 순증도 있을 것이라고 약속했다.그는 "재정 중립이 아니라 꼭 필요한 부분에 재정을 쓰겠다는 것"이라며 "순증을 하더라도 꼭 필요한 부분에 투입하겠다는 것이다. 현장과 소통하고 보완하면서 추가적으로 대책이 필요한 부분은 마련해 나갈 것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자의사가 하는 행위가 늘어날수록 매출이 늘어나는 방식인 '행위별수가제'에서 벗어나 진료형태별 특성을 반영해 환자단위 또는 인구단위의 '묶음지불제도' 등을 도입해 지불제도를 다변화 해야 한다는 주장이 나왔다. 지불제도 다변화는 건강보험 재정의 '지속가능성'을 고민하고 있는 현 정부의 주된 관심사이기도 하다.보건복지부는 6일 오후 서울 세브란스빌딩에서 지역·필수의료 강화 등을 위한 건강보험 지불제도 혁신방향을 주제로 제3차 의료보장혁신포럼을 열었다.정윤순 건강보험정책국장은 "투입 중심의 현 지불보상체계로는 초고령사회 전환에 따른 재정적 지속가능성 위기 대처, 지역‧필수의료 위기 극복 등 다양한 사회적 요구에 대응하기 어렵다"라며 "올해 하반기에 발표할 제2차 건강보험 종합계획에서 건강보험 지불보상체계 혁신을 위한 구조 개편방안과 다양한 공공정책수가 모델을 제시하고 이를 속도감 있게 추진할 수 있도록 이행 로드맵을 마련할 계획"이라고 말했다.신현웅 연구위원은 미래 건강보험 보상체계 개선방향을 발표하며 한국형 대안적 지불제도 모습(안)을 제시했다.(자료: 2023년 7월 복지부)발표자로 나선 신현웅 한국보건사회연구원 선임연구위원은 필수의료를 강화하고 건강보험 재정의 지속가능성을 확보하기 위해 행위별수가제 비중을 낮추고 지불제도를 다변화해야 한다는 주장을 하며 지불제도 개편 방향성을 구체적으로 제시했다.우리나라에서 의료행위에 대한 보상제도는 행위별수가제를 기반으로 포괄수가제, 신포괄수가제, 요양병원 일당정액제가 일부 운영되고있다.우리나라 건강보험 보상체계는 현재 93.4%(86조7000억원)가 행위별수가제로 이뤄져있다. 포괄수가제와 신포괄수가제가 2.1%(1조8000만원), 일당정액제가 4.5%(3조9000억원) 수준이다. 진료량을 연동해 보상을 하는 가치기반 지불제도 비중은 1% 수준에 그치고 있다. 의료질평가지원금, 가감지급사업, 신포괄정책가산, 간호간병정책가산 등이 있겠다.신 위원은 "서비스를 많이 제공할수록 유리하고 상대적으로 서비스량이 적은 곳의 보상은 취약하다"라며 "필요한 곳의 집중 보상을 위한 재정 여력에 한계가 있으며 이익이 많은 곳이 계속 이익이 많은 불균형이 심하다. 질 높은 서비스와 질 낮은 서비스의 보상도 같다"라고 지적했다.서비스 단위 보상에다 기관단위 보상을 더해야 한다고 했다. 환산지수 계약, 일명 수가협상에 따른 일률절 인상이 아닌 보상방식을 다양화하고 필수, 저평가, 고가치 서비스에 집중적으로 보상해야 한다고도 했다.신 위원은 정책목표를 ▲진료특성 반영 지불단위 다변화 ▲가치기반 중심 지불방식 다변화 ▲사전예산기반 선별적 인상기전 구축 등 세 가지를 제시했다.그는 "현재 공급자 중심의 분절적, 단절적 의료서비스 제공을 환자 중심의 통합적, 연속적 의료 서비스를 이용하도록 지불단위를 포괄화해야 한다"라며 "입원 영역에서는 (신)포괄수가제를 확대하고 외래에서는 묶음지불제도를 도입해 확대해 나가는 것이 필요하다"고 설명했다.또 "신포괄수가제를 대폭 개편해 지역책임의료기관, 전문병원, 지방중소병원 등 다양화 된 의료기관 모형에 확대 적용해야 한다"라며 "나아가 다양한 지불제도 준비를 위한 (가칭)혁신센터를 설립해 보상체계를 설립해야 한다"고 덧붙였다.선별적 인상기전으로는 상대가치가격제, 사전예산제, 기관단위 인센티브를 제안했다. 신현웅 연구위원이 말하는 상대가치가격제도는 환산지수 계약으로 모든 행위의 가격을 일괄 인상하는 제도에서 벗어나 총가격인상률을 협의하고 인상이 필요한 영역에 집중적으로 수가를 인상하는 방식이다. 최근 건강보험정책심의위원회에서 보건복지부가 의원 유형 환산지수를 행위별로 달리 적용하려던 움직임과 일맥상통하는 주장이기도 하다.신 연구위원은 "그동안 양적기반 행위별수가제 한계의 반복적 논의에도 이해충돌 우려 등으로 행위별수가제 내 부분적 개선만 추진했다"라며 "수가개선이 정책가산, 인센티브 등의 형태로 이뤄지면서 추가지원만 있을 뿐 고평가 서비스, 불필요한 서비스 등에 대한 효율화 기전은 없다"고 말했다.그러면서 "보상체계는 공급자의 이해와 직접적으로 연결된 영역으로 혁신을 위해서는 국민-공급자-정부 공동의 노력이 필요하다"라며 "국민은 과잉 의료이용을 통제해야 하고 공급자는 불확실한 수입구조를 해결해야 하며 정부는 국민과 공급자를 설득해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=이지현 기자서울백병원이 81년의 역사를 뒤로하고 폐원 수순을 밟고 있다.서울백병원 관계자는 13일 "오는 20일 이사회 안건으로 폐원 여부를 결정할 예정이다. 확정된 바 없다"고 밝혔지만 대세를 뒤집기는 어려울 것이라는 전망이 우세하다.1941년 백인제외과병원으로 시작해 국내 외과계를 주름 잡았던 서울백병원이 폐원을 언급하기까지 길고 긴 고민의 시간이 있었다.■요양병원·검진센터부터 리모델링 검토했지만…서울백병원에 따르면 경영 정상화를 위한 TFT가 구축된 것은 지난 2016년. 이후 7년간 다각도로 위기를 벗어나기 위한 다양한 시도를 했지만 깊은 적자의 늪에서 빠져나오지 못했다.서울백병원 경영정상화 TF은 병원경영 컨설팅을 통해 다양한 방안을 강구했지만 끝내 '폐원' 안을 이사회에 상정했다.  병원경영 전문 컨설팅 업체에 의뢰해 현재의 종합병원 형태가 아닌 요양병원, 전문병원, 검진센터, 시니어타운 등 다양한 대안을 심각하게 고민했지만 '투자금 회수 불가'라는 답변이 돌아왔다. 현재처럼 대학병원을 유지하는 방안 또한 마찬가지였다.그 와중에 노후화된 병원 건물 리모델링도 시도하고 장비도 교체했다. 하지만 적자 상태를 뒤집을 만한 성과는 없었다.서울백병원 경영에 빨간불이 켜진 것은 지난 2004년. 약 20여년간 꾸준히 내리막길을 걷고 있다.이병두 인제대 의약부총장겸 백중앙의료원장은 13일 전화인터뷰에서 "지난 2010년부터 4번의 컨설팅을 받았지만  대책을 찾지 못했다. 심지어 지난 2020년 교육부 감사에서는 병원의 재정 건전성을 지적하며 매각 필요성을 언급한 바 있다"고 말했다.병원경영 정상화 TFT를 중심으로 대책을 강구하는 사이 20년째 지속된 누적적자가 1741억원에 달했다. 2022년, 지난해 적자만 161억원을 기록했다.최대 300여병상을 운영했던 서울백병원은 지난해 155병상으로 감축했다가 올해 122병상(가동병상 기준)까지 더 줄였다. 지난해 병상가동률은 48.7%. 과거 병상에서 반토막으로 줄였지만 그마저 절반도 채우지 못하고 있는 실정이다.■국내 최대 외과병원, 왜 적자 늪에 빠졌나서울백병원은 1941년 백인제 외과병원으로 시작해 1946년 한국 최초의 민간병원으로 '재단법인 백병원'을 설립했다. 1975년 지하 2층, 지상 13층의 350병상 규모로 서울백병원을 완공했을 당시 국내 최대 규모의 종합병원으로 손에 꼽히던 병원이다.특히 서울백병원 외과팀은 당시만 해도 국내 어려운 술기였던 간 80% 절제술에 성공하며 국내 외과의 발전을 주도해왔다. 과거 외과 명의 상당수가 서울백병원을 거쳐갔다고 할 정도다.이처럼 손에 꼽히던 병원이 적자의 늪에 빠진 요인은 복합적이다.먼저 서울 중구지역 인구를 보면, 지난 2013년 13만명에서 2023년 12만명으로 1만명이 줄었다. 서울 도심에서 이례적으로 인구가 감소한 지역이다.서울백병원은 지난 2004년부터 적자 경영을 시작해 올해 누적적자 1741억에 달한다. 병원 관계자는 "복합적인 요인이 있지만 중구지역 인구 수 감소도 크게 한 몫했다"면서 "이와 더불어 인근에 대형 대학병원이 포진해 있어 환자 유입이 쉽지 않다"고 말했다.서울백병원 소식에 병원계 관계자들은 수도권에 몰려 있는 대형 대학병원의 폐해가 드러나는 것이라며 우려하고 있다.익명을 요구한 병원계 한 관계자는 "수도권 내 종합병원은 신포괄수가제를 도입해  수익적으로 간신히 버티고 있다"면서 "수도권에 집중된 대형 대학병원과의 치열한 경쟁에서 살아남기위해 안간힘을 쓰고 있다"고 봤다.그는 이어 "조만간 대형 대학병원 분원 설립이 이어지면 이 같은 현상은 더 심각해질 수 있다"면서 "제2, 제3의 서울백병원이 나올 수 있다"고 우려했다. 한편, 서울백병원 교수협의회 조영규 회장은 12일 기자간담회를 열고 경제적 이유만으로 폐원을 결정하는 것에 반대하며 이를 취소하고 병원 회생 대책을 마련해 나갈 것을 요구했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자"의료의 질과 비용을 함께 관리하는 분석심사는 앞으로 심사가 나아가야 할 바람직한 방향이다."건강보험심사평가원 강중구 원장은 16일 가진 기자 간담회에서 분석심사에 대해 이같이 평가했다. 강 원장은 지난 3월 13일 강원도 원주에 있는 심평원 본원에 출근, 업무를 시작한 지 이제 막 두 달이 지난 신임 원장이다. 외과 전문의로 30여년을 임상에서 활동하며 공공병원, 민간병원 수장으로 지냈지만 공공기관장은 처음이다.심평원은 2019년 8월부터 의학적 근거 및 환자 중심 데이터 분석 기반 심사방식, 일명 분석심사'를 도입했다. 분석심사는 크게 만성·급성질환과 중증·특수질환 영역으로 나눠져 이뤄지고 있는데 전자는 '주제별' 분석심사, 후자는 '자율형' 분석심사다.강중구 심평원장주제별 분석심사는 고혈압, 당뇨병 등 9개 질환을 대상으로 실시하고 있으며 의료의 질과 비용을 통합 관리하는 방식이다.자율형 분석심사는 진료의 전문성과 자율성을 보장하고 진료 결과에 대한 의료기관의 책임성을 강화하는 형태의 심사다. 질환이 뇌졸중, 중증 외상처럼 중증과 특수질환에 초점이 맞춰졌기 때문에 종합병원 이상의 대형병원의 참여만으로 운영된다.다만 분석심사는 지난 정권에서 도입된 새로운 제도로 건강보험 재정 효율성을 중점에 두고 있는 현 정부 기조와 맞지 않는다는 지적이 새어 나오면서 제도 향방에 대한 우려의 목소리가 나오기까지 했다. 여기에다 주제형 분석심사 대상인 일선 개원가는 제도에 대해 여전히 불신의 목소리를 내고 있다.강 원장은 "외과 의사로서 30여년간 임상에 있으면서 수술과 진료를 했다. 치료재료위원회 둥 보건복지부 소속 각종 위원회에 참여하며 정책 결정 과정에도 간접적으로 참여했다"라며 "임상과 정책 모두를 경험했음에도 처음에는 분석심사가 이해되지 않는 부분이 있긴 있었다"라고 털어놨다.그러면서도 "분석심사는 질 확보를 위해 지표를 제시하고 이를 해결했을 때 비용을 지불하는 방식"이라며 "의료의 질을 끌어올리기 위해서는 좋은 방향이다. 다만 지표가 객관적이어야 하고 타당해야 하기 때문에 지표를 잘 만들어야 한다"고 강조했다.제도 안착을 위해서는 의료계의 적극적인 참여가 중요하며 의사 출신 기관장으로서 의료계와 협업에 역할을 하겠다고도 했다.그는 "외과의사로 일하면서 느낀 점은 의료계와 심평원의 신뢰 구축이 중요하다는 것이다. 앞으로도 분석심사 발전을 위해 의료계의 적극적인 참여가 필요하다. 제도의 보완과 발전방향에 대한 소중한 의견이 중요하다"라며 "현장 의견을 적극 청취해 디테일을 체크해 발전적인 방향으로 갈 것"이라고 강조했다강 원장은 고가 약제 및 고가 장비의 제도권 진입에 특히 관심을 갖고 해결점을 찾아야 한다고 밝혔다.임기 3년, 강중구 원장이 꼭 해결하고 싶은 고민은?더불어 현 정부의 국정과제인 필수의료 강화 관점에서 공공정책수가 시범사업 추진 등을 통해 정부 정책을 적극 지원하고 건강보험 재정의 합리적 지출 관리에도 신경 쓸 예정이다. 그 일환으로 앞으로 임기 3년 동안 고가 약제나 고가 장비의 제도권 진입에 특히 관심을 갖고 해결책을 찾겠다는 포부를 전했다.강 원장은 "30년 전 의료와 현재 의료는 상당히 차이가 있다. 여기서 또 30년 후면 어마한 변화가 있을 것"이라며 "70년대 CT가 처음 국내에 들어왔는데 50년 사이 어마어마하게 발전했다. 심장혈관과 뇌혈관 CT는 여러 방면으로 찍어서 혈관의 문제를 확인할 수 있을 정도"라고 운을 뗐다.그러면서 "80년대 MRI가 들어왔고, 90년대 PET-CT, 이제는 1500억원에 달하는 중입자치료기가 들어왔다"라며 "항암제도 2000년대 표적항암제, 2010년대 면역항암제, 지금은 개인적 맞춤치료로 가고 있다. 앞으로 희귀난치성 고가약이 더 많이 나올텐데 건강보험에서 어떻게 적용하고 쓸지 고민해야 한다"고 밝혔다.수가 불균형 문제도 강 원장의 고민 중 하나다. 현재 우리나라 수가 체계는 행위별수가제를 기반으로 7개 질병군에 대한 포괄수가제가 있고 신포괄수가제가 시범사업 형태로 14년 동안 운영되고 있다.강 원장은 "보험 제도는 너무 복잡하면 안 된다. 현재 지불제도는 3개 정도 되는데 다른나라와 비교했을 때 적은 수는 절대 아니다"라며 "수가 불균형이 조정돼야 필수의료 지원이 가능하다. 장기적으로 건강보험을 끌고 갈 수 있을지 고민할 것"이라고 말했다.이어 "급여항목에 대한 재평가, 고가약에 대한 지속적인 모니터링을 통해 건강보험 재정건전성 제고를 위해 노력할 것"이라고 덧붙였다.